Am 4. September 2001 starb im Juliana-Kinderkrankenhaus in Den Haag ein schwer krankes Baby. Der Tod führte zu einer Meldung als nicht natürliches Sterbeereignis und schließlich zu Ermittlungen. In den Dienstplänen fiel ein Name auf: Lucia de Berk, eine Krankenschwester, die während des Vorfalls gearbeitet hatte.

Dann blickte man zurück.

Auch bei anderen Todesfällen und Reanimationen war de Berk anwesend gewesen. Ereignisse aus ihrer früheren Tätigkeit in anderen Krankenhausabteilungen wurden hinzugezogen. Was einzeln als medizinische Krise, unerwarteter Tod oder ungeklärter Zwischenfall betrachtet worden war, bekam nun einen gemeinsamen Bezugspunkt.

Die Krankenschwester.

Im Dezember 2001 wurde de Berk festgenommen. Im März 2003 verurteilte sie das Bezirksgericht in Den Haag wegen vier Morden und drei Mordversuchen zu lebenslanger Haft. Im Berufungsverfahren wurden schließlich sieben Morde und drei Mordversuche als erwiesen angesehen. (Registry of Exonerations)

Das Beunruhigende an dem Fall lag zunächst in einem Muster.

An einer Station des Juliana-Kinderkrankenhauses waren in dem untersuchten Zeitraum acht als relevant eingestufte Vorfälle registriert worden. Alle acht fielen in Schichten, in denen Lucia de Berk Dienst hatte. Auch aus zwei Abteilungen eines anderen Krankenhauses wurden ungewöhnliche Überschneidungen zwischen ihren Dienstzeiten und Zwischenfällen gemeldet.

Ein mit der Anklage befasster Sachverständiger, Henk Elffers, versuchte zu berechnen, wie überraschend eine solche Häufung unter der Annahme des Zufalls wäre.

Am Ende stand eine Zahl, die fortan kaum jemand vergessen konnte:

1 zu 342 Millionen.

Unter den Annahmen seines Modells sei es extrem unwahrscheinlich, dass eine Krankenschwester zufällig bei so vielen der ausgewählten Vorfälle anwesend sei. Elffers selbst wies darauf hin, dass diese Berechnung nicht bedeutete, de Berk sei mit einer Wahrscheinlichkeit von 342 Millionen zu eins schuldig. Trotzdem entfaltete die Zahl eine enorme Überzeugungskraft. (arXiv)

Doch eine sehr kleine Wahrscheinlichkeit beantwortet nur dann eine sinnvolle Frage, wenn das Modell, aus dem sie stammt, die wirkliche Situation angemessen beschreibt.

Genau daran gab es erhebliche Zweifel.

Das Modell behandelte Zwischenfälle in wesentlichen Punkten so, als könnten sie unabhängig und mit vergleichbarer Wahrscheinlichkeit über Schichten verteilt werden. Im Krankenhaus ist das keine selbstverständliche Annahme. Patienten unterscheiden sich in ihrer Schwere der Erkrankung. Pflegekräfte übernehmen unterschiedliche Aufgaben. Tag- und Nachtschichten sind nicht gleich. Erfahrene Mitarbeiter können häufiger bei kritischen Patienten eingesetzt oder gerade dann hinzugerufen werden, wenn sich deren Zustand verschlechtert.

Noch grundsätzlicher war ein anderes Problem.

De Berk war nicht vor Beginn der Beobachtung zufällig als eine bestimmte Krankenschwester ausgewählt worden, deren spätere Schichten man untersuchen wollte. Man hatte die Daten betrachtet, eine auffällige Person darin gefunden und anschließend mit denselben Daten berechnet, wie auffällig diese Person war.

Die statistische Fachliteratur bezeichnet genau diese Verwendung der Daten als problematisch: Die Beobachtungen helfen zunächst, die Hypothese zu erzeugen, und dienen anschließend dazu, sie zu bestätigen. Außerdem hängt das Ergebnis stark davon ab, welchen Zeitraum, welche Stationen, welche Zwischenfälle und welche Vergleichsgruppe man in das Modell aufnimmt. Ronald Meester, Marieke Collins, Richard Gill und Michiel van Lambalgen zeigten später, dass unterschiedliche vertretbare Modellentscheidungen zu radikal verschiedenen Zahlen führen konnten. Ihre wichtigste Schlussfolgerung war deshalb gerade nicht, eine angeblich „richtige“ Gegenwahrscheinlichkeit zu präsentieren. Für diesen Fall gab es keine einzelne magische Zahl, die Schuld oder Unschuld ausrechnen konnte. (OUP Academic)

Doch zu diesem Zeitpunkt ging es längst nicht mehr nur um Statistik.

Mindestens ein Todesfall schien einen medizinischen Anker für die gesamte Konstruktion zu liefern. Bei dem 2001 verstorbenen Baby war Digoxin im Körper nachgewiesen worden, ein Medikament, das auf das Herz wirkt. Das Berufungsgericht in Den Haag ging davon aus, dass eine große Dosis verabreicht worden war und den Tod verursacht hatte.

Damit erhielt das Muster eine andere Qualität. Wenn in einem Fall eine vorsätzliche Vergiftung bewiesen war, konnten die anderen auffälligen Ereignisse im Licht dieses Falles beurteilt werden.

Das niederländische Recht kennt dafür den Begriff Schakelbewijs: Beweise aus einem Sachverhalt können unter bestimmten Voraussetzungen die Bewertung anderer, ähnlich gelagerter Vorwürfe stützen. Im Fall de Berk wurden der vermeintlich bewiesene Vergiftungsfall, weitere medizinisch ungeklärte Ereignisse und statistische Auffälligkeiten miteinander verbunden. Die niederländische Justiz beschreibt heute selbst, dass Statistik und Schakelbewijs bei der damaligen Verurteilung eine zentrale Rolle spielten. (Rechtspraak)

Damit entstand jedoch eine gefährliche Abhängigkeit.

War der vermeintlich sichere Ausgangsfall falsch beurteilt worden, verloren auch die übrigen Fälle einen Teil ihrer Stütze.

Genau dort begann das Gebäude Jahre später zu brechen.

Neue medizinische Untersuchungen beschäftigten sich noch einmal mit dem Tod des Babys. Die früheren Gutachter hatten nicht alle Informationen zur Verfügung gehabt. Besonders wichtig waren Aufzeichnungen des Patientenmonitors. Sie zeigten, dass zuerst die Atmung aussetzte und erst einige Minuten später das Herz – ein Verlauf, der gegen die angenommene tödliche Digoxinvergiftung sprach.

Auch die toxikologischen Befunde wurden neu bewertet. Ein zuvor wichtiges Blutmaterial erwies sich hinsichtlich Herkunft und Aussagekraft als problematisch. Aus den übrigen Digoxinwerten ließ sich weder eine einmalig verabreichte hohe Dosis noch deren Zeitpunkt ableiten. Mehrere hinzugezogene Experten kamen zu dem Ergebnis, dass die Befunde eine Vergiftung als Todesursache nicht belegten; der klinische Verlauf ließ sich vielmehr mit einem natürlichen Tod vereinbaren. (Avdr)

Damit war nicht bloß ein einzelnes Beweisstück beschädigt.

Der Fall, der als Verbindungsglied zu den übrigen Todesfällen gedient hatte, war nicht mehr als Mord nachweisbar.

2008 erklärte der niederländische Hoge Raad, der Oberste Gerichtshof, die Voraussetzungen für eine Wiederaufnahme für erfüllt. Gerade die neuen Erkenntnisse über den Tod des Babys weckten ernsthafte Zweifel an der früheren Beweisführung. Wegen der engen Verknüpfung der Fälle wurde die Sache zur erneuten Prüfung an das Berufungsgericht in Arnhem verwiesen. De Berk war bereits im April 2008 aus der Haft entlassen worden. (InView)

Nun wurde eine Frage gestellt, die zu Beginn des Verfahrens selbstverständlich erschienen war:

Waren die angeblichen Opfer überhaupt Opfer eines Verbrechens geworden?

Das neue Gericht untersuchte die medizinischen Fälle erneut. Dabei erwies sich bereits die Bezeichnung „medizinisch unerklärlich“ als problematisch. Ein unerwarteter Tod ist nicht automatisch ein unnatürlicher Tod. Wird keine eindeutige Ursache gefunden, folgt daraus nicht, dass jemand eingegriffen haben muss.

Das Gericht wies außerdem auf die Bedeutung von Obduktionen hin. Bei mehreren der Todesfälle, die de Berk zugerechnet worden waren, war unmittelbar nach dem Tod überhaupt keine Obduktion vorgenommen worden. Später ließ sich deshalb kaum noch zuverlässig bestimmen, woran die Patienten gestorben waren. Die hinzugezogenen Pathologen waren sich darin einig, dass es wissenschaftlich nicht vertretbar sei, aus einem plötzlichen und zunächst ungeklärten Tod ohne entsprechende Untersuchung auf menschliches Eingreifen zu schließen. (Avdr)

An einem Fall lässt sich besonders gut erkennen, wie sich ein Verdacht rückwirkend auf alte Ereignisse legen kann.

Eine 73-jährige Patientin war bereits 1997 gestorben. Damals hatte weder die behandelnde Medizin noch die Obduktion Anlass gegeben, von einem nicht natürlichen Tod auszugehen. Erst vier Jahre später, nachdem de Berk bereits verdächtigt wurde, wurde dieses Ereignis erneut untersucht. Aussagen wurden nun unter einer ganz anderen Fragestellung gesammelt. Das Gericht stellte 2010 fest, dass es keine tragfähige Grundlage gab, den Tod nachträglich als verdächtig einzustufen. (Avdr)

In seinem Urteil beschrieb das Berufungsgericht selbst die methodische Gefahr: Fehlt eine solide unabhängige Grundlage, können mehrere jeweils schwache Indizien einander in einer Zirkelargumentation scheinbar verstärken. (Avdr)

Das trifft den Kern des Falles genauer als die Vorstellung, eine einzige falsche Statistik habe eine unschuldige Frau ins Gefängnis gebracht.

Die Statistik ließ die Dienstpläne außergewöhnlich erscheinen. Die außergewöhnlichen Dienstpläne ließen alte medizinische Ereignisse verdächtiger wirken. Diese vermeintlich verdächtigen Ereignisse machten wiederum de Berks Anwesenheit belastender. Ein angeblich bewiesener Vergiftungsfall konnte anschließend als Verbindung zu den übrigen Fällen dienen.

Jeder Teil schien den anderen zu bestätigen.

Als die einzelnen Teile erneut unabhängig geprüft wurden, verschwand diese Geschlossenheit.

Am 14. April 2010 sprach das Berufungsgericht in Arnhem Lucia de Berk von sämtlichen ihr vorgeworfenen Tötungsdelikten und Tötungsversuchen frei. Nach den neuen medizinischen Erkenntnissen ließ sich nicht feststellen, dass die Patienten durch vorsätzliches menschliches Eingreifen zu Schaden gekommen oder gestorben waren. In einzelnen Fällen würdigte das Gericht sogar ausdrücklich, dass de Berk auf Verschlechterungen hingewiesen oder angemessen reagiert hatte. Die Staatsanwaltschaft selbst hatte inzwischen Freispruch beantragt. (InView)

Das niederländische Openbaar Ministerie entschuldigte sich anschließend bei ihr für die zu Unrecht erlittene Haft und bezeichnete ihre Rehabilitierung als geboten. De Berk hatte mehr als sechs Jahre ihrer Freiheit verloren. (Openbaar Ministerie)

Der Fall wird heute häufig als Warnung vor Statistik im Gerichtssaal erzählt. Das ist richtig, solange man die Warnung nicht missversteht.

Das Problem war nicht, dass gerechnet wurde.

Das Problem entstand dort, wo eine außergewöhnliche Zahl mehr Gewissheit zu vermitteln schien, als ihre Voraussetzungen erlaubten, und wo Daten, medizinische Deutungen und bereits vorhandener Verdacht nicht mehr sauber voneinander getrennt wurden.

Eine Häufung kann der Anfang einer Untersuchung sein. Sie kann zeigen, wo genauer hingesehen werden sollte. Aber ein Muster erklärt sich nicht selbst.

Im Fall Lucia de Berk geschah etwas Umgekehrtes.

Je genauer man schließlich hinsah, desto weniger blieb von dem Muster übrig, das zuvor alles erklärt zu haben schien.